Сегодня:  

Болезнь Крона

Под термином хронические воспалительные заболевания кишечника в настоящее время подразумеваются 2 нозологические единицы - болезнь Крона и неспецифический язвенный колит . Данные заболевания представляют собой рецидивирующие волнообразно протекающие патологические состояния, характеризующиеся хроническим воспалением различных отделов желудочно-кишечного тракта, протекающие с диареей и болям в животе. Причины, приводящие к хроническим воспалительным заболеваниям кишечника, неизвестны, но предполагается участие аутоиммунных реакций. Как диагностика, так и лечение неспецифического язвенного колита и болезни Крона, к сожалению, часто сопряжены с врачебными ошибками, несмотря на то, что в последние годы сделан существенный шаг вперёд в понимании патогенеза этих состояний, а мировая литература, посвящённая воспалительным заболеваниям кишечника весьма обширна.

История

--.

Эпидемиология

Приблизительно около 1 миллиона человек в США страдают язвенным колитом или болезнью Крона. Частота заболеваемости как среди мужчин, так и среди женщин приблизительно одинакова для язвенного колита и для болезни Крона. Язвенный колит и болезнь Крона наиболее часто диагностируются у людей молодого возраста (на третьем десятке жизни). Таким образом, у подавляющего количества пациентов данное заболевание было выявлено в возрастном интервале от 15 до 40 лет, однако, случаи хронических воспалительных заболеваний кишечника иногда отмечались, и у детей младше 5 лет, и у людей пожилого и старческого возраста. Считается, что хроническими воспалительными заболеваниями кишечника чаще страдает население развитых стран, а в развивающихся странах данные заболевания встречаются реже. Так же было отмечено, что хронические воспалительные заболевания кишечника более распространены в регионах с холодным климатом, чем в регионах с тёплым климатом. Данному заболеванию более подвержены городские жители, нежели сельские. Существуют различия в заболеваемости между различными национальностями, так в еврейской популяции США хронические заболевания кишечника развиваются в 4-5 раз чаще, нежели в общей популяции.

Патогенез

Этиология хронических воспалительных заболеваний кишечника Причины развития хронических воспалительных заболеваний кишечника неясны. Факторы, запускающие патологические иммунные реакции в слизистой оболочки кишечника, до сих пор неизвестны. К возможным этиологическим факторам относят: микроорганизмы (до сих пор неидентифицированные), иммунные реакции на антигены, поступающие в кишечник (возможно белок коровьего молока), аутоиммунный процессы, приводящие к перекрёстным иммунным реакциям с кишечными эпителиальными клетками. В то же время в развитии хронических воспалительных заболеваний кишечника отмечается явное участие генетических факторов, так как подобные заболевания чаще отмечаются среди людей, имеющих близких родственников с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Было подсчитано, что вероятность развития в течение жизни хронических воспалительных заболеваний кишечника у потомка от родителей с данными заболеваниями составляет 4%. Приблизительно 10-25% пациентов, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, имеют близких родственников с данными заболеваниями. Подробнее... Люди, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, имеют к ним генетическую предрасположенность. Было проведено большое количество исследований, направленных на открытие генов, потенциально связанных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Первым геном очевидно связанным с хроническим воспалительным заболеванием кишечника стал ген NOD2 (в настоящее время именуемый CARD15), расположенный на 16 хромосоме и предрасполагающий к развитию болезни Крона. Также кандидатные гены были обнаружены на 5 (5q31) и 6 (6p21) хромосомах. Ген CARD15 представляет собой полиморфный ген, участвующий в реакциях врождённого иммунитета. Данный ген имеет более 60 вариантов, 3 из них были обнаружены у 27% пациентов с болезнью Крона (преимущественно среди пациентов с поражением подвздошной кишки). Однако следует помнить, что все эти потенциальные гены всего лишь предрасполагают к развитию хронических воспалительных заболеваний кишечника, но не являются причиной, так как наличие данных генов не означает обязательное возникновение заболеваний. Возможные факторы риска: Некоторые исследователи отмечали связь между стрессами и усилением симптоматики хронических воспалительных заболеваний кишечника. Также в некоторых научных исследованиях было показано, что табакокурение снижает риск возникновения язвенного колита, но увеличивает риск развития болезни Крона. Патогенез хронических воспалительных заболеваний кишечника Патогенез хронических воспалительных заболеваний кишечника активно изучается во всем мире. Общим конечным патогенетическим фактором данных заболеваний является воспаление слизистой оболочки кишечника, что приводит к изъязвлениям, отёкам, кровотечениям, а также потерям жидкости и электролитов. Воспаление в кишечнике является результатом клеточно-опосредованных реакций в его слизистой оболочке. В ходе иммунных реакций высвобождается большое количество провоспалительных медиаторов, включающих интерлейкины и фактор некроза опухоли (ФНО). Активация иммунной системы приводит к острому (нейтрофильному) и хроническому (лимфоцитарному, гистиоцитарному) воспалению кишечника. Популяция лимфоцитов при хронических воспалительных заболеваниях поликлональна, что делает поиск конкретной причины заболевания затруднительным. Некоторыми авторами описывается два возможных механизма вовлечения лимфоидной ткани кишечника в патогенезе хронических воспалительных заболеваний кишечника: Нарушение иммунорегуляторных процессов приводит к активации Т-лимфоцитов, что вызывает неспецифическое повреждение тканей и воспаление. Развитие специфического аутоиммунного процесса, направленного на антигены эпителиальных клеток кишечника.

Клиническая картина

Клинические проявления при хронических воспалительных заболеваниях кишечника значительно зависят от того, какая его часть вовлечена в патологический процесс. Кишечные проявления хронических воспалительных заболеваниях кишечника Пациенты с язвенным колитом или болезнью Крона часто отмечают кровавую диарею, иногда болезненные позывы на дефекацию (тенезмы). Также могут отмечаться боли в животе и симптомы кишечной непроходимости. Внекишечные проявления хронических воспалительных заболеваний кишечника Артриты, ассоциированные с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Различают 2 варианта течения артрита: Центральный артрит, представленный анкилозирующим спондилоартритом и сакроилиитом. Центральный артрит возникает приблизительно у 5 % пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (чаще при болезни Крона) и не зависит от активности основного заболевания. Центральный артрит часто связан c HLA-B27. Периферический артрит поражает обычно крупные суставы, но могут быть вовлечены и любые другие суставы. Периферические артриты, как правило, ассиметричны и могут протекать в виде моноартрита или же вовлекать различные суставы тела. Периферические артриты наблюдаются приблизительно в 10% случаев хронических воспалительных заболеваний кишечника. Проявления периферического артрита зависят от активности основного заболевания. Данный вид артрита не является деструктивным и в периферической крови не определяется повышение ревматоидного фактора. Поражение глаз (при язвенном колите). К поражениям глаз, развивающимся при язвенном колите относят эписклерит и увеит (ирит). Данные поражения в случае отсутствия лечения могут стать причиной значительной потери зрения. В лечении этих состояний обычно используют системные стероиды и инфликсимаб. Поражение кожи. К основным кожным заболеваниям, связанным с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника относятся: Узловатая эритема, представленная болезненными, возвышающимися над уровнем кожи высыпаниями, которые возникают в области передней поверхности большеберцовой кости. Выраженность узловатой эритемы зависит от активности основного заболевания, следовательно, лечение хронических воспалительных заболеваний кишечника позволяет добиться исчезновения узловатой эритемы. Гангренозная пиодермия (токсико-аллергический пустулезный язвенный дерматит), проявляющийся очагами воспаления кожи размером от одного до нескольких сантиметров в диаметре, которые могут изъязвляться. Образующиеся язвы могут не заживать в течение многих месяцев. Течение гангренозной пиодермии не зависит от активности основного заболевания. Лечение данного поражения кожи заключается в назначении метронидазола, циклоспорина и инфликсимаба.

Также возможны поражения кожи, вызванные иммуносупрессией (например, герпетические высыпания). Поражение мочевых путей. Осложнения со стороны мочевых путей наиболее часто наблюдаются среди пациентов, страдающих болезнью Крона. При болезни Крона в почках могут образовываться оксалатные камни. Лечение в данном случае заключается в увеличении количества употребляемой жидкости и пероральном приёме цитрата кальция, который связывает оксалаты в ЖКТ и предотвращает их экскрецию в мочевых путях. В связи с близким расположением мочеточников воспаление в тонкой кишке может вызывать воспалительную реакцию в мочеточниках, что способно приводить к их обструкции и развитию гидронефроза. Также возможно образование свищей между кишкой и мочевым пузырём или мочеточниками. Склерозирующий холангит. Склерозирующий холангит чаще развивается при язвенном колите. Заболевание протекает со слабостью, развитием желтухи и изменениями в показателях уровней печёночных ферментов. Назначение УДХК (урсодеоксихолевой кислоты) приводит к улучшению показаний печёночных ферментов, но не улучшает показатель выживаемости пациентов. Иногда язвенный колит может быть диагностирован только через 2 года после постановки диагноза склерозирующего холангита. Склерозирующий холангит может быть вялотекущим в течении многих лет, однако, способен прогрессировать с развитием цирроза и возникновением необходимости в трансплантации печени. Наиболее тяжёлым осложнением склерозирующего холангита является развитие холангиокарциномы. Образование камней в желчном пузыре Образование желчных конкрементов наиболее характерно для болезни Крона. Наличие камней у этих больных обычно не сопровождается появлением симптомов, хотя иногда может потребоваться выполнение холецистэктомии. Развитие анемии. У пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника достаточно часто развиваются внутрикишечные кровотечения, что приводит к развитию железодефицитной анемии. Нарушение коагуляции крови. Приблизительно для 1/3 пациентов, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, характерно наличие гиперкоагуляции, что может приводить к тромбозам (возникновение инсульта, тромбоза сетчатки и тромбоэмболии лёгочной артерии). Осложнения хронических воспалительных заболеваний кишечника Стриктуры и полная кишечная непроходимость. Формирование свищей. Токсический мегаколон (при язвенном колите). Развитие инфекционного колита. Малигнизацию (рак толстой кишки, рак тонкой кишки).

Классификация

Традиционно к хроническим воспалительным заболеваниям кишечника относят 2 заболевания: Болезнь Крона – заболевание, при котором может быть вовлечен в патологический процесс любой отдел пищеварительного тракта. Язвенный колит – заболевание, поражающее только толстую кишку. Коды по МКБ-10 K50 - Болезнь Крона (регионарный энтерит). K50.0 - Болезнь Крона тонкой кишки. K50.1 - Болезнь Крона толстой кишки. K50.8 - Другие разновидности болезни Крона. K50.9 - Болезнь Крона неуточненная. K51 - Язвенный колит. K51.0 - Язвенный (хронический) энтероколит. K51.1 - Язвенный (хронический) илеоколит. K51.2 - Язвенный (хронический) проктит. K51.3 - Язвенный (хронический) ректосигмоидит. K51.9 - Язвенный колит неуточненный.

Диагностика

Предположить наличие хронического воспалительного заболевания кишечника можно у пациента с жалобами на диарею (особенно с примесью крови) и боли в животе, а также при наличии в семейном анамнезе близких родственников, страдающих подобными заболеваниями. Цели диагностики Верификация диагноза. Определение локализации патологического процесса. Своевременное выявление осложнений. Методы диагностики Сбор анамнеза При сборе анамнеза необходимо выяснить давность появления симптомов заболевания и их динамику. Следует спросить о наличии у родственников хронических воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) или симптомов, характерных для данных заболеваний. Физикальное обследование У пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника отмечается снижение массы тела и признаки анемии. Также могут отмечаться перианальные свищи (характерно для болезни Крона) и абсцессы. Лабораторные методы диагностики Данные, полученные при лабораторной диагностике, позволяют контролировать лечение хронических воспалительных заболеваний, но несут мало данных для постановки диагноза самого заболевания. Лабораторные методы могут использоваться для оценки воспалительных процессов и нутритивного статуса. Увеличение содержания антител к цитоплазме нейтрофилов с перинуклеарным типом флюоресценции (п-АНЦА) в крови выявляют значительно чаще у больных язвенным колитом (в 50-90% случаев), чем у пациентов с болезнью Крона (в 5-20% случаев). У 25% больных язвенным колитом или болезнью Крона выявляют антитела к эритроцитам, у 20% пациентов с язвенным колитом - антикардиолипиновые антитела, а при болезни Крона - ревматоидный фактор. Для дифференциальной диагностики болезни Крона и язвенного колита разработаны тест-системы на основе ИФА для определения антител к Saccharomyces cerevisiae, которые обладают высокой специфичностью в отношении болезни Крона. Для дифференциальной диагностики болезни Крона и язвенного колита от острых невоспалительных заболеваний, объединенных понятием синдром раздраженного кишечника, применяется определение содержания лактоферрина в кале, которое повышается при воспалительных заболеваниях. Общий анализ крови Биохимический анализ крови Исследование кала Визуализирующие методы диагностики Обзорная рентгенография органов живота Рентгенологическое исследование с использованием бариевой взвеси Фистулография КТ органов живота и таза Инструментальные методы диагностики Колоноскопия Гибкая ректороманоскопия Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) Энтероскопия тонкой кишки Капсульная энтероскопия

Лечение

Лечение пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника может быть как медикаментозным, так и хирургическим, а также комбинированным. Лечение пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, как правило, симптоматическое и имеет пошаговую (ступенчатую) стратегию до достижения терапевтического ответа. Цели лечения Устранение заболевания (хирургическая резекция при язвенном колите). Купирование обострений заболевания. Поддержание ремиссии заболевания. Предупреждение развития осложнений. Показания к госпитализации Наличие показаний к хирургическому лечению. Наличие дегидратации. Неконтролируемые боли. Неконтролируемая диарея. Методы лечения Диетотерапия Факторы питания могут оказывать влияние на кишечный воспалительный процесс при болезни Крона, но не влияют на течение язвенного колита. Однако диета при язвенном колите может воздействовать на симптомы заболевания. Диетотерапия направлена на купирование диареи и воспалительных процессов в кишечнике. Подробнее: Лечебное питание при синдроме диареи . При хронических воспалительных заболеваниях кишечника пациентам рекомендовано увеличение суточной квоты белка до 1,5–2 г/кг массы тела. Важно максимально исключить из рациона пищевые волокна. В ряде случаев при тяжелом течении заболеваний проводят искусственное питание - энтеральное и парентеральное питание . У пациентов с болезнью Крона или язвенным колитом часто отмечается непереносимость лактозы. Подробнее: Лечебное питание при синдроме лактазной недостаточности. Медикаментозное лечение Пошаговая (ступенчатая) стратегия лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника. Первым шагом в медикаментозной терапии обычно является применение аминосалицилатов. Иногда при болезни Крона может быть добавлена антибактериальная терапия метронидазолом (Трихопол, Флагил) или ципрофлоксацином (Ципробай, Ципролет), особенно при перианальном поражении. Вторым шагом (при отсутствии эффекта от применения аминосалицилатов) является назначение кортикостероидов. Кортикостероиды позволяют достаточно быстро облегчить симптомы заболевания и значительно уменьшить воспаление. Однако при длительном использовании кортикостероиды вызывают серьёзные побочные эффекты, что ограничивает их применение. В связи с этим лечение кортикостероидами должно прекращаться насколько это возможно быстро. Кортикостероиды не используют для поддержания ремиссии. Третий шаг. В случае когда пациенты рефрактерны к кортикостероидной терапии или отмена данных препаратов затруднена или, у пациентов возникают частые обострения, требующие применения кортикостероидов, то переходят к третьему шагу, включающему применение иммуносупрессивных препаратов (6-меркаптопурин или азатиоприн (Азатиоприн)). Препараты данной группы не используют при острых вспышках заболевания, так как период времени от начала лечения до появления выраженного терапевтического действия занимает около 2-3 месяцев. Клиническая эффективность зависит от дозы иммуносупрессивного препарата (дозозависимый эффект). При использовании этих препаратов необходимо проведение периодического контроля за картиной периферической крови для своевременного выявления гемотоксического эффекта, который может наблюдаться при использовании иммунодепрессантов. Альтернативным лечением 3-го шага является применение инфликсимаба, препарата представляющего собой антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-?. Инфликсимаб может достаточно эффективно поддерживать ремиссию заболевания. Однако лечение данным препаратом является дорогостоящим. Применение инфликсимиба при болезни Крона эффективно у > 80% пациентов, а при язвенном колите приблизительно в 50% случаев. Четвёртый шаг в лечении пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника включает назначение препаратов, не обладающих высокой эффективностью в общей популяции больных данными заболеваниями, но оказывающимися эффективными у некоторых групп пациентов. При болезни Крона это может быть применение метотрексата (Метотрексат-Эбеве, Метотрексат-Веро) 12,5-25 мг/нед. внутрь или в/м и интерлейкина-11 1 мг/нед. подкожно, а при язвенном колите – циклоспорина А 2-4 мг/кг/сут в/в и никотиновых пластырей (Никоретте) 14-21 мг/сут местно. Также в ряде исследований показана эффективность различных диет. Так же показана симптоматическая терапия при возникновении таких симптомов, как диарея, боли в животе и другие диспепсические проявления. С этой целью при потребности могут быть назначены противодиарейные средства (лоперамид (Имодиум, Лопедиум)), связывающие желчные кислоты средства (колестирамин), препараты кислотоснижающего действия ( омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ), фамотидин ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин )) и спазмолитики (мебеверин (Дюспаталин)). Подробнее: Медикаментозное лечение при язвенном колите . Медикаментозное лечение при болезни Крона . Хирургическое лечение Вариант хирургического лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника зависит от самого заболевания. Хирургическое лечение наиболее эффективно при язвенном колите, так как поражение при нём ограничено толстой кишкой, что позволяет выполнить резекцию патологически изменённого участка. При болезни Крона в патологический процесс может быть вовлечён любой отдел пищеварительного тракта (от рта до ануса). В связи с этим хирургическая резекция при болезни Крона малоэффективна, но при данном заболевании может быть выполнена операция «отключения» толстой кишки, что облегчает заживление дистальных отделов пищеварительного тракта. Подробнее: Хирургическое лечение при язвенном колите . Хирургическое лечение при болезни Крона . Дальнейшая тактика ведения пациента Для большинства пациентов в стадии ремиссии достаточно назначения аминосалицилатов. В случае обострения прибегают к препаратам следующего шага в тактике лечения. В результате течения патологического процесса в пищеварительном тракте, нарушающем всасывание кальция, а также в связи с приёмом кортикостероидов, может развиться остеопороз. Поэтому снижение плотности костной ткани является показанием для назначения бисфосфонатов и препаратов кальция.

Прогноз

Течение хронических воспалительных заболеваний кишечника, как правило, заключается в периодах ремиссии, прерываемых вспышками обострений заболевания. Основными причинами смерти пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника служат злокачественные новообразования и тромбоэмболическая болезнь. Принято считать, что риск развития колоректального рака не значительно выше среди пациентов, страдающих язвенным колитом в течение нескольких лет, по сравнению с основной популяцией людей. Однако уже через 8-10 лет после постановки диагноза риск колоректального рака увеличивается на 0,5-1% в год. Риск возникновения злокачественных новообразований среди пациентов с болезнью Крона обычно ниже, чем среди пациентов с язвенным колитом, но поражение толстой кишки на всём её протяжении при болезни Крона делает этот риск сравнимым с риском при язвенном колите.

Профилактика

На данный момент времени нет данных, указывающих на то, что изменения в образе жизни и диете, позволяют предотвратить развитие хронических воспалительных заболеваний кишечника. Однако изменения в диете пациентов с язвенным колитом позволяет облегчить симптомы заболевания, а при болезни Крона уменьшить воспаление. Ограничение табакокурения при болезни Крона позволяет добиться ремиссии заболевания.

В деталях (развернуть)


Пока нет информации - 05/09/2014

 

В популярной литературе:

Серый кардинал аллергии (Газета.ру)